Friday, August 18MM Thailand

การสอบสวนอุบัติเหตุ อีกหนึ่งวิธีปฏิบัติเพื่อทราบสาเหตุพื้นฐาน

258 Views

อุบัติเหตุ คือ เหตุการณ์ที่ไม่พึงปรารถนา ซึ่งเมื่อเกิดขึ้นแล้วจะนำมาซึ่งความเสียหาย ทั้งต่อชีวิตทรัพย์สิน กระบวนการผลิต ตลอดจนภาพพจน์ และชื่อเสียง ดังนั้น หากทุกองค์กรได้มีระบบและวิธีการสอบสวนอุบัติเหตุ เพื่อให้ทราบถึงสาเหตุพื้นฐาน (Basic Cause) ของการเกิดอุบัติเหตุที่แท้จริงแล้ว การวางแผน ควบคุม และป้องกันมิให้อุบัติเหตุดังกล่าวเกิดขึ้นซ้ำอีก ก็จะดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้น ผู้บริหารขององค์กรควรให้ความสำคัญของการสอบสวนอุบัติเหตุทุกครั้ง เมื่อมีอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น และต้องถือเสมือนหนึ่งว่าเป็นความรับผิดชอบที่จะต้องค้นหาให้ทราบถึงสาเหตุอันแท้จริงของการเกิดอุบัติเหตุ

การสอบสวนอุบัติเหตุ อีกหนึ่งวิธีปฏิบัติเพื่อทราบสาเหตุพื้นฐาน

ขอบเขตของอุบัติเหตุที่จะต้องทำการสอบสวน

เพื่อให้การสอบสวนอุบัติเหตุได้ดำเนินการให้ครอบคลุมในทุกรายของการเกิดอุบัติเหตุ และเกิดความเข้าใจตรงกันภายในองค์กรว่า ลักษณะเหตุการณ์ใดควรจะเป็นอุบัติเหตุที่ต้องการสอบสวน ดังนั้น ขอบเขตของอุบัติเหตุที่ต้องทำการสอบสวนควรครอบคลุม ดังต่อไปนี้

  • การบาดเจ็บจากการทำงานที่มีการสูญเสียวันทำงาน
  • การบาดเจ็บจากการทำงานถึงขั้นทุพพลภาพ พิการ หรือสูญเสียอวัยวะ
  • การเสียชีวิต
  • การเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการทำงาน (Occupational Disease)
  • การเกิดอัคคีภัย หรือการระเบิด
  • อุบัติเหตุที่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อเครื่องจักร เครื่องมืออุปกรณ์หรือทรัพย์สินขององค์กร
  • อุบัติเหตุที่ก่อให้เกิดความสูญเสียต่อกระบวนการผลิตขององค์กร (Process Loss)
  • เหตุการณ์ที่เกือบจะเป็นอุบัติเหตุ (Near Miss)

วัตถุประสงค์ของการสอบสวนอุบัติเหตุ

  1. เพื่อค้นหาให้ทราบถึงสาเหตุพื้นฐาน (Basic Cause) ของการเกิดอุบัติเหตุ และหาแนวทางป้องกันมิให้อุบัติเหตุในลักษณะดังกล่าวเกิดซ้ำขึ้นอีก
  2. เพื่อนำแนวทางในการป้องกันอุบัติเหตุที่ได้กำหนดขึ้นจากการค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ ไปขยายผลในงานต่างๆ ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุในลักษณะที่คล้ายคลึงกัน
  3. เป็นการประเมินประสิทธิผลและประสิทธิภาพของมาตรการควบคุมและป้องกันอุบัติเหตุที่มีอยู่ ซึ่งจะนำไปสู่การปรับปรุงมาตรการการควบคุมและป้องกันอุบัติเหตุที่เหมาะสมต่อไป
  4. เพื่อนำผลที่ได้จากการสอบสวนอุบัติเหตุนำไปให้หัวหน้างาน และผู้บังคับบัญชาไว้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการสอนงานกับผู้ใต้บังคับบัญชาต่อไป
  5. เพื่อใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการวิเคราะห์อุบัติเหตุ (Accident Analysis) ในการพิจารณาแนวโน้มของการเกิดอุบัติเหตุในหน่วยงานนั้นๆ

บุคคลที่เกี่ยวข้อง

  1. หัวหน้างาน เป็นบุคคลแรกที่ควรเป็นผู้รับรายงานว่ามีอุบัติเหตุเกิดขึ้น และเข้าไปยังจุดที่เกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากเป็นบุคคลที่อยู่ใกล้ชิดกับเหตุการณ์มากที่สุด และเป็นผู้บังคับบัญชาที่อยู่หน้างาน (Front Line Management) ซึ่งจะคุ้นเคยกับพนักงาน ลักษณะการทำงาน เครื่องจักร สภาพแวดล้อมในการทำงาน และสภาพการณ์ที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุ
  2. ผู้บริหารในสายงานบังคับบัญชา เพื่อให้เกิดการมีส่วนร่วมและเกิดความรับผิดชอบต่อความสูญเสีย
    ที่เกิดขึ้นจากอุบัติเหตุผู้บริหารในสายงานบังคับบัญชาของผู้ประสบอุบัติเหตุ หรือ ผู้รับผิดชอบในพื้นที่ที่เกิด
    อุบัติเหตุจะต้องเข้าร่วมในการสอบสวนอุบัติเหตุ ในฐานะผู้บังคับบัญชาที่ต้องแสดงความรับผิดชอบต่อความ
    เสียหายที่เกิดขึ้นด้วย
  3. เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยระดับวิชาชีพ (จป.วิชาชีพ) นับว่าเป็นบุคลากรที่มีความรู้ ความสามารถในเรื่องของงานความปลอดภัยตามที่กฎหมายกำหนด อีกทั้งเป็นผู้ที่ผ่านการศึกษาอบรม ในองค์ความรู้ที่เกี่ยวกับงานด้านความปลอดภัย จึงนับว่าเป็นบุคลากรที่จะใช้เทคนิควิชาการในการสอบสวนอุบัติเหตุและใช้ประสบการณ์จากการทำงานด้านความปลอดภัย ในการร่วมค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ
  4. คณะกรรมการความปลอดภัย เป็นองค์กรความปลอดภัยที่จัดตั้งขึ้นตามกฎหมายและเป็นองค์กรที่มีบุคลากรที่เป็นตัวแทนฝ่ายนายจ้าง และฝ่ายผู้ปฏิบัติงานอยู่ในคณะกรรมการดังกล่าว ดังนั้น ในบางกรณีที่มีการเกิดอุบัติเหตุที่เกิดกรณีสำคัญ เช่น การเกิดอัคคีภัย การระเบิด การสูญเสียด้านบุคคลขั้นรุนแรง เป็นต้นคณะกรรมการความปลอดภัยอาจมีการเรียกประชุม เพื่อร่วมพิจารณาผลจากการสอบสวนสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุในขั้นต้นจากหัวหน้างานเพื่อพิจารณาวางมาตรการในการดำเนินการป้องกันอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นอีก
  5. ผู้เชี่ยวชาญการเกิดอุบัติเหตุ บางลักษณะที่มีความสลับซับซ้อนและเป็นเรื่องทางเทคนิคอาจต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะเรื่อง (Specialist) ในการร่วมสอบสวนเพื่อให้ความเห็นในเรื่องที่เกี่ยวข้องทางเทคนิคซึ่งความเห็นทั้งหมดจะได้นำมาประมวลเพื่อสรุปหาสาเหตุพื้นฐานของการเกิดอุบัติเหตุต่อไป

ขั้นตอนในการสอบสวนอุบัติเหตุ

  1. เมื่อมีเหตุการณ์ / อุบัติเหตุเกิดขึ้น จะต้องดำเนินการตอบโต้เหตุการณ์อย่างเหมาะสม ซึ่งในการตอบโต้เหตุการณ์จะครอบคลุมในเรื่องต่อไปนี้
    • การเข้าควบคุมบริเวณที่เกิดอุบัติเหตุ
    • การปฐมพยาบาลผู้ที่ได้รับบาดเจ็บในเบื้องต้นก่อนนำผู้ได้รับบาดเจ็บส่งโรงพยาบาลต่อไป
    • ควบคุมมิให้ผลความเสียหายที่เกิดขึ้นจากอุบัติเหตุได้ขยายผลต่อไป
    • เก็บรักษาหลักฐานในสถานที่เกิดเหตุ เพื่อป้องกันการเปลี่ยนแปลงของหลักฐานหากมีการเคลื่อนย้าย
    • แจ้งให้ผู้บริหารระดับสูงได้รับทราบถึงข้อมูลเบื้องต้นของการเกิดอุบัติเหตุ
  2. การเก็บรวบรวมข้อมูลและหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ในขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญมาก จะนำไปสู่การวิเคราะห์หาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุที่แท้จริงได้ เทคนิคสำคัญที่ใช้ในการเก็บรวบรวมหลักฐานและข้อมูล มีดังนี้
    • การสัมภาษณ์ซักถามผู้ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ผู้ประสบอุบัติเหตุ ผู้เห็นเหตุการณ์ หัวหน้างานหรือผู้ที่เกี่ยวข้องกับงานนั้นๆ
    • การวาดภาพของเหตุการณ์ประกอบ
    • การถ่ายรูปหรือบันทึกภาพ ไม่ว่าจะเป็นผู้ที่ประสบอุบัติเหตุ บริเวณที่เกิดอุบัติเหตุเครื่องจักรที่เกิดอุบัติเหตุ และภาพอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง จะใช้เป็นหลักฐานที่สำคัญที่ใช้ประกอบในการสอบสวนอุบัติเหตุ
    • การแสดงซ้ำให้ดู ในระหว่างการสอบสวนอุบัติเหตุ
    • การตรวจสอบอุปกรณ์ เครื่องมือ และเครื่องจักร ในการสอบสวนอุบัติเหตุที่มีการทำงานเกี่ยวข้องกับการใช้อุปกรณ์เครื่องมือ และเครื่องจักร
  3. การวิเคราะห์หาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ ผู้ที่รับผิดชอบในการสอบสวนอุบัติเหตุจะต้องนำข้อมูลต่างๆ มาใช้ในการวิเคราะห์หาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ ซึ่งสาเหตุที่ต้องการจะต้องเป็นสาเหตุพื้นฐาน (Basic Cause) ของการเกิดอุบัติเหตุ และสาเหตุพื้นฐานสามารถแบ่งได้ออกเป็น 2 ปัจจัย คือ
    • ปัจจัยที่เกิดจากคน (Personal Factor) เช่น การขาดความรู้ การขาดทักษะและความชำนาญ การได้รับความกดดันทางด้านร่ายกายและจิตใจ เป็นต้น
    • ปัจจัยที่เกิดจากงาน (Job Factor) เช่น ขาดเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการทำงาน ขาดการบำรุงรักษาเครื่องมือและอุปกรณ์ การใช้อุปกรณ์และเครื่องมือผิดประเภท การใช้งานเกินกำลังของเครื่องมือและเครื่องจักร
  4. การกำหนดวิธีการแก้ไขและพัฒนาแนวทางการป้องกันอุบัติเหตุ องค์กรควรพิจารณากำหนดเป็นแผนการแก้ไข แบ่งออกเป็น 2 ลักษณะ คือ
    • แผนแก้ไขปัญหาระยะสั้น ภายหลังจากการสอบสวนอุบัติเหตุจะมีแนวทางการแก้ไขบางอย่างที่อาจจำเป็นที่ต้องเร่งดำเนินการ และสามารถดำเนินการได้ทันที เพื่อหยุดยั้งเหตุการณ์ที่อาจเกิดขึ้นอีกซึ่งแนวทางดังกล่าวจะเป็นแนวทางที่ใช้แก้ไขตามสิ่งที่เกิดจากการกระทำ และสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย
    • แผนแก้ไขปัญหาระยะยาว เป็นการแก้ไขปัญหาอย่างถาวร ซึ่งจะเป็นการแก้ไขที่สาเหตุพื้นฐาน (Basic Cause) ของอุบัติเหตุ ซึ่งการแก้ไขปัญหาระยะยาวจำเป็นที่จะต้องใช้การวางแผนที่ดี และได้รับการสนับสนุนจากระดับบริหาร ทั้งในด้านของงบประมาณอัตรากำลัง บุคลากร ซึ่งการแก้ไขปัญหาลักษณะนี้จะเป็นการควบคุม เพื่อป้องกันมิให้อุบัติเหตุในลักษณะดังกล่าวเกิดขึ้นอีก
  5. การติดตามและประเมินผล จะทำให้ได้ทราบว่าวิธีการแก้ไขที่กำหนดในแผนบรรลุซึ่งเป้าหมายที่ต้องการหรือไม่ ในการติดตามผลควรมีการดำเนินการอย่างเป็นระยะ มีการกำหนดให้มีผู้รับผิดชอบในการติดตามที่ชัดเจนและในการติดตามผลนั้น จะต้องมีการรายงานความก้าวหน้าของการแก้ไขปัญหาให้ผู้บริหารทราบเป็นระยะจนกระทั่งการแก้ไขปัญหาแล้วเสร็จอย่างสมบูรณ์

การบันทึกรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุ

  1. ข้อมูลพื้นฐานของผู้ประสบอุบัติเหตุ ได้แก่ ชื่อ – นามสกุล อายุ เพศ หมายเลขประจำตัว ตำแหน่ง หน้าที่ หน่วยงานที่ สังกัด อายุงาน เป็นต้น
  2. วัน เดือน ปี ที่เกิดอุบัติเหตุ
  3. สถานที่ ที่เกิดอุบัติเหต
  4. อธิบายรายละเอียดของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
  5. ผู้เห็นเหตุการณ์
  6. สาเหตุพื้นฐานของการเกิดอุบัติเหตุ
  7. วิธีการแก้ไขและป้องกันมิให้อุบัติเหตุเกิดขึ้นอีก
  8. ค่าเสียหายจากการเกิดอุบัติเหตุ
  9. ความเห็นของผู้บังคับบัญชา
  10. รายงานของเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์เกี่ยวกับลักษณะการบาดเจ็บความรุนแรงของการบาดเจ็บ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
  11. ลายมือชื่อของคณะกรรมการที่ทำการสอบสวนอุบัติเหตุ
  12. ข้อมูลอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

EXECUTIVE SUMMARY

Investigating an accident is a practice to learn the truth about basic cause of that accident, strategic planning, controlling and prevent repetitive accidental. When the problem occurred, it will be damaged to life, assets, production as well as the company’s image and reputation. Thus, company’s executive should be serious with investigation of accident and also considered that is their responsibility to take an action to reveal the real basic cause.

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
MM Thailand on FacebookMM Thailand on Youtube
MM Thailand
 
MM THAILAND นำเสนอข้อมูลรอบด้านเกี่ยวกับอุตสาหกรรมการผลิต